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成都中医肺科医院

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  • 概述
  • 病因
  • 症状
  • 就医
  • 治疗
  • 预后
  • 日常
  • 指胸膜腔内液体积聚过多。多由各种疾病引起,如肺炎、肺癌。主要症状为胸闷、气短和呼吸困难。多数患者预后良好,恶性胸腔积液预后较差

    疾病定义

    胸腔积液是指胸膜腔内积聚了过多液体的现象,主要表现为胸闷、气短、呼吸困难等。胸膜包括两层膜,分别覆盖在肺组织和胸廓上,两层胸膜之间构成了胸膜腔。正常情况下胸膜腔内存在少量的液体,起到润滑作用。

    流行病学

    我国导致胸腔积液最常见的原因包括结核杆菌感染、恶性肿瘤以及细菌感染,其中由于结核杆菌感染而导致的胸腔积液,是发展中国家单侧胸腔积液最常见的原因,约占30%~80%。

    随着结核病发病率降低,结核引起的胸腔积液已明显减少,当前胸腔积液的主要原因是感染和恶性肿瘤。此外,外伤以及自身免疫系统疾病也是引起胸腔积液的常见原因。

    疾病类型

    根据病因

    可以分为感染性、肿瘤性、创伤性胸腔积液等。

    根据积液性质

    可以分为血性胸腔积液、乳糜性胸腔积液、胆固醇性胸腔积液和脓性胸腔积液等。

    根据发病机制

    分为漏出性胸腔积液和渗出性胸腔积液。

    根据发病过程

    可分为急性胸腔积液和慢性胸腔积液。

  • 胸腔积液的病因较多,如炎症、恶性肿瘤以及创伤等,上述因素导致胸膜腔内的液体产生增多,形成胸腔积液。

    基本病因

    正常情况下,胸腔内液体的分泌和吸收处于一种动态平衡的状态,当这种动态平衡被打破时,则导致过多的胸腔积液产生。具体机制包括以下几种。

    血管静水压增高

    胸膜毛细血管静水压增高,指血管内外压力不平衡时,使血管内的液体漏入到胸膜腔,这种情况主要见于充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等。

    血管通透性增加

    胸膜毛细血管通透性增加,指因毛细血管通透性增加,血管壁的屏障作用减弱,使血管内的液体进入胸膜腔,常由肺结核、肺炎、类风湿性关节炎、恶性肿瘤等疾病引起。

    胶体渗透压降低

    胸膜毛细血管胶体渗透压降低,血浆中含有血浆蛋白,构成血管的胶体渗透压,具有“锁水”的功能。低白蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等疾病会导致血浆白蛋白减少,“锁水”能力减弱,导致胸膜腔内的液体生成增加,形成胸腔积液。

    淋巴回流障碍

    壁层胸膜淋巴回流障碍,恶性肿瘤可以阻塞淋巴管,导致胸膜腔内液体回流障碍。

    诱发因素

    创伤

    主动脉瘤、食管和胸导管的破裂可诱发血性胸腔积液、乳糜性胸腔积液和脓性胸腔积液。

    医源性

    甲氨蝶呤等药物治疗、放射治疗、消化内镜操作、支气管动脉栓塞术、静脉输液量过多等原因,都可导致胸腔积液的产生。

    其他

    曾患有与高血压有关的疾病、曾接触过石棉、以及吸烟饮酒的人群,均有可能诱发胸腔积液。

  • 根据不同的病因,其典型症状会有所不同。患者可能出现胸痛、呼吸急促、咳嗽等症状,其症状会根据胸腔积液量的不同而改变。

    典型症状

    临床表现与胸膜腔内的积液量多少直接相关。当积液量少于0.3~0.5L时,症状不明显;当胸膜腔内含有大量液体时,患者可表现为心悸、呼吸急促、呼吸困难等症状。

    伴随症状

    除胸腔积液的典型症状外,患者一般还伴有原发病的症状。

    结核性胸膜炎

    可伴有低热、咳嗽、盗汗等结核病的临床表现。

    恶性肿瘤

    可伴有消瘦以及其他原发部位肿瘤的表现。

    感染疾病

    可伴有发热、咳嗽、咳痰的表现。

    心功能不全

    可有肺水肿、下肢对称性水肿等心功能不全的表现。

    肝脓肿

    可有发热和右侧肺下部的肝区疼痛。

  • 当出现胸闷、胸痛、呼吸困难等症状时,应及时就医。医生根据症状、体格检查、影像学检查及胸腔积液的实验室检查等作出诊断,并寻找原发病的病因。

    医生可能会问如下问题:

    症状持续了多长时间;

    是否有胸闷、胸痛症状及其严重程度;

    有无心脏疾病、恶性肿瘤、肺结核、肺炎等疾病相关病史;

    是否去过其他医院进行治疗、疗效如何等。

    就诊科室

    呼吸内科、胸外科、肿瘤科和急诊科等。

    相关检查

    查体

    当胸膜腔内的液体较少时,医生触诊患者肺部可感知胸膜摩擦感,它是一种类似于粗糙物体相互摩擦的感觉。当积液量多时,患者的整个胸廓饱满,触诊患者肺部,嘱患者发出“yi”的声音,可以感觉由发声所导致的胸部震动减弱。

    叩诊肺部可听到较正常肺部低沉一点的浊音,听诊肺部可以发现患者呼吸音减低或消失。

    影像学检查

    X线检查

    可判断胸腔积液的严重程度。

    当胸膜腔内积液量较少时,可见患侧肺部肋骨和膈肌构成的锐角变顿或者消失,患者侧卧时更为明显。当胸膜腔含有中等量积液时,患侧肺部可见一片外高内低的弧形白色浑浊的阴影;当胸膜腔含有大量积液时,患侧的整个肺部为致密白色影,整个肺脏完全受压。

    CT检查

    CT检查可以进一步观察X线摄片观察不到的部位,最大的优点是有助于发现引起胸腔积液的原因 。如:发现肺部有占位病变,提示肺癌可能。

    B超检查

    B超检查是判断患者有无胸腔积液和定位胸腔积液位置的主要方法,可以引导医生进行准确穿刺,适合进行反复检查。B超检查时胸腔积液为无回声或低回声的黑色阴影,医学上称为“液性暗区”。

    PET-CT

    正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)检查,当怀疑恶性肿瘤是导致患者胸腔积液的原因时,经过常规的CT检查不能发现原发病灶时,可进行PET-CT检查,可发现身体内代谢较高的肿瘤原发灶和转移灶,有助于良恶性胸膜疾病的鉴别。

    PET-CT具有灵敏性高、特异度高等特点,但由于费用较高的原因,并不是常规的检查手段。

    实验室检查

    经B超定位进行胸腔积液的穿刺,抽取一定量的积液,一方面可以缓解症状,另一方面,对抽取的积液进行如下检查,进一步明确病因。

    外观

    不同性质和不同病因导致的胸腔积液外观不同。

    由心功能不全等原因造成的胸腔积液常较清亮,呈淡黄色液体;

    由炎性感染、恶性肿瘤、结核性胸膜炎等原因造成的胸腔积液常较浑浊;

    血性、脓性、胆固醇性、乳糜性胸腔积液分别呈红色、黄色、黄白色以及白色。

    细胞计数

    外伤、肺栓塞、恶性肿瘤所导致的血性胸水,红细胞数常在100×109/L以上;

    结核杆菌感染或恶性肿瘤所导致的胸腔积液,白细胞数介于(0.5~2.5)×109/L之间,大于10×109/L者,提示化脓性炎症;

    心功能不全导致的漏出液,细胞计数常<0.1×109/L,胸腔积液内多见淋巴细胞。

    生化检查

    蛋白质

    心功能不全等导致血液回流障碍的疾病,其产生的胸腔积液为漏出液,一般蛋白定量<30g/L,以白蛋白为主;而炎症反应相关的积液多是渗出液,一般蛋白定量>30g/L。

    葡萄糖

    化脓性、结核性、恶性肿瘤等导致的胸腔积液,因为其本身为消耗性疾病,所以葡萄糖含量常常<3.35mmol/L。

    PH值

    脓胸、食管破裂、结核性以及恶性胸腔积液等可出现PH值的降低。

    酶活性的鉴定

    腺苷脱氢酶

    腺苷脱氢酶(ADA),淋巴细胞内ADA含量较高。结核性胸膜炎时,由于免疫反应导致淋巴细胞明显增多,故常有ADA增高,多数患者大于45U/L。

    乳酸脱氢酶

    乳酸脱氢酶(LDH),LDH升高常见于炎症反应以及恶性肿瘤。化脓性胸腔积液的LDH可>1000U/L;恶性胸腔积液的LDH活性约为自身血清LDH的3.5倍。

    淀粉酶

    胰腺损伤常导致淀粉酶升高,所以由于急性胰腺炎、胰腺损伤等导致的胸腔积液,其淀粉酶含量升高。

    肿瘤标志物

    癌胚抗原CEA与肿瘤相关,恶性胸腔积液早期即可出现CEA升高;如果在CEA升高的同时,还有胸腔积液与血清CEA比值大于1,则可以帮助诊断恶性胸腔积液。

    特殊检查

    经皮穿刺胸膜活检术

    对于已经进行了常规影像学检查,穿刺抽取胸腔积液进行实验室检查等方法不能诊断的胸腔积液,可以采取经皮穿刺胸膜活检术,通过穿刺针取小部分胸膜组织,明确是否为肿瘤、结核等病变。阳性率为40%~75%,CT引导下胸膜活检可提高阳性率。

    胸腔镜检查

    主要用于原因未明的胸腔积液的诊断,和持续性胸腔积液的治疗。通过胸腔镜,可以直观的发现病灶并在镜下取活检组织,做病理学检查,并进行相关治疗。如:胸膜腔内注射粘连剂治疗恶性胸腔积液。

    鉴别诊断

    胸膜增厚

    胸膜增厚有时与少量胸腔积液相似,叩诊时可出现浊音,听诊时也可出现呼吸音的减弱。但胸膜增厚者胸廓扁平,肋间隙变窄,气管向患侧偏移;而胸腔积液患者胸廓饱满,肋间隙增宽,气管向健侧移位,差别较大。

    气胸

    指气体进入胸膜腔的现象,而正常胸膜腔内不含气体。气体挤压肺组织,造成突发性的疼痛和呼吸困难,症状相似,但X线检查表现为肺组织边缘的均质黑色气体影,可以与胸腔积液进行鉴别。

  • 胸腔积液的治疗取决于病因及症状。当出现呼吸困难、胸闷、胸痛等症状时,应及早到医院就诊,吸引出过多的胸腔积液以缓解症状,同时确诊病因并进行治疗。

    急性期治疗

    当患者出现大量胸腔积液时,患者可能出现严重的呼吸困难,应该及时到医院就诊;

    当外伤引起胸腔积液时,应及时封闭胸壁伤口,避免引起呼吸衰竭。

    一般治疗

    因胸腔积液主要由其他疾病引起,重点在于规范治疗原发疾病。出现胸腔积液的患者,重点关注胸部的症状,如胸闷、气短等,如近期存在症状加重,应及时就医。

    药物治疗

    由于个体差异大,用药不存在绝对的最好、最快、最有效,除常用非处方药外,应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

    引起胸腔积液的病因不同,采用的药物治疗会有所不同。

    治疗结核相关药物

    由结核性胸膜炎引起的胸腔积液,需要进行正规的抗结核治疗。

    常用药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等;强化期使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四种药物;巩固期使用异烟肼、利福平两种药物。

    抗生素

    细菌感染导致的胸腔积液,应根据胸水化验结果及药物敏感试验,选用有效的抗生素控制感染。

    利尿剂

    由于心功能不全导致的胸腔积液,可以应用利尿剂来排出体内多余的液体,以减少胸腔内液体的渗出。

    糖皮质激素

    由结核性胸膜炎引起的大量胸腔积液,若患者全身中毒症状较重,可尝试在抗结核治疗的同时,短期加用糖皮质激素进行治疗。

    手术治疗

    胸腔穿刺

    清除胸腔积液是治疗的关键,应尽可能将积液抽吸干净,对于积液黏稠,引流不畅者,可以在抽吸积液时注入尿激酶,便于引流并防止胸膜粘连。脓性胸腔积液时可进行胸膜腔反复冲洗治疗。

    肋间置管引流

    由恶性肿瘤引起的胸腔积液,对于预测寿命短的患者,可以在肋间隙放置引流管,以缓解呼吸困难;若脓性胸腔积液不易抽净,且全身中毒症状较重,可以采取持续闭式引流的方法,即利用负压吸引的原理与呈负压的水瓶相连,引流液体,并防止肺萎陷。

    10~12天后,影像学检查显示胸腔消失,可以拔除引流管。

    胸膜固定术

    为了减少胸腔积液的复发,可以向胸腔内注射滑石粉、博莱霉素等硬化剂,使两层胸膜粘连在一起,防止胸腔积液复发。

    胸腔镜手术以及开胸手术

    对于肋间动脉等血管损伤引起的持续性出血,应尽快行胸腔镜或开胸手术,结扎血管。目前多数医院以外科胸腔镜微创手术为主。

    其他治疗

    如因肿瘤引发的胸腔积液,需根据原发病的情况配合放/化疗进行治疗;如由小细胞肺癌引起的可进行全身化疗;有淋巴结转移的患者可根据情况进行局部放疗。

  • 胸腔积液对症治疗后,一般能很快缓解患者胸闷、胸痛、呼吸困难等症状,但其预后主要与引起胸腔积液的病因有关。

    治愈性

    胸腔积液是否可治愈与病因密切相关,如病因消除,胸腔积液可迅速被人体吸收。除恶性胸腔积液外,其他病因,如结核、普通细菌感染,都可在规范治疗后痊愈;恶性胸腔积液由于病因无法去除,且进行性恶化,需要在胸膜腔内注射药物,引起胸膜炎症、粘连,以减少胸腔积液的形成,减轻症状,但最终预后不良。

    危害性

    胸腔积液的危害性主要表现在如下几方面:

    胸腔积液占据大量胸内空间,影响呼吸运动,导致严重的呼吸困难;

    大量的胸腔积液会流失大量白蛋白,引起低蛋白血症,出现水肿,一系列身体虚弱及代谢、内分泌紊乱表现;

    胸穿抽取胸腔积液,以缓解呼吸困难症状时,可能导致气胸,使呼吸困难加重。

    康复

    脓性胸腔积液患者,在治疗期间应该注意加强呼吸功能锻炼,如爬楼梯、吹气球,一方面有利于胸腔积液引流,另一方面可有效促进肺扩张,避免肺萎缩、不张。

    并发症

    结核性胸膜炎导致的胸腔积液,由于积液中含有较多的蛋白质,部分患者可能出现胸膜增厚纤维化,甚至是粘连、钙化。

    气胸

    由于医源性的原因,可能在胸腔积液的穿刺过程中,使气体进到胸膜腔内,造成创伤性气胸。

    肺损伤

    进行胸膜活检穿刺、胸腔镜检查、抽吸胸腔积液等检查和操作时,可能会造成肺损伤。

  • 胸腔积液在日常生活中以预防原发病为主,包括预防肺结核、肺炎等,若患有可导致胸腔积液的疾病,应积极进行治疗,避免出现胸腔积液。

    日常生活管理

    运动

    适量体育锻炼,加强营养,提高机体免疫力,有助于预防肺炎和肺结核。

    饮食

    胸腔积液可为胸部或全身疾病的一部分,日常的饮食管理十分重要,建议患者积极咨询医生,医生会根据实际疾病情况给予恰当的饮食建议。

    饮食推荐

    患者要注意饮食营养丰富且均衡,以满足机体日常生活所需。

    患者可多吃蔬菜水果,根据自身实际情况补充维生素等。

    如果是脓胸的患者,可进食高蛋白、富含维生素的饮食。

    饮食禁忌

    建议患者在日常生活中戒烟限酒,以避免病情的反复发作或加重。

    患者日常生活中要注意清淡饮食,避免摄入过多辛辣刺激类的食品。

    环境

    在室内使用加湿器,有利于痰液咳出。减少病原体的接触,保证良好的通风和舒适的环境,避免进入人群密集或患病人群聚集的场所。

    特殊注意事项

    胸腔积液一经检查发现,应尽快就医明确病因,同时配合医生进行治疗,以免贻误病情,导致不良结果。

    预防

    积极治疗原发病

    胸腔积液的产生主要由相关原发病引起,如心力衰竭、心包炎、肺结核等,因此预防及积极治疗原发病是关键,可显著降低胸腔积液的发病概率。

    定期体检

    群众应该常规进行体检,尽早发现体内的恶性肿瘤,避免肿瘤发展到晚期,可一定程度上预防胸腔积液。

    增强体质

    注意加强体育锻炼、均衡饮食营养、注意休息、避免过度劳累等,提高身体免疫力。