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成都中医肺科医院

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  • 概述
  • 病因
  • 症状
  • 就医
  • 治疗
  • 预后
  • 日常
  • 通常由口腔污染物误吸入肺所致。典型症状为高热、咳嗽、咳脓臭痰等。以青壮年多见,且男性多于女性。一般需要8~12周的抗生素治疗。

    疾病定义

    肺脓肿是肺组织遭受以厌氧菌为主的多种病原菌侵犯,发生炎症、坏死、液化,最终形成局限性脓液积聚的脓腔。患者多表现为高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等。本病无传染性,经早期、及时、有效的抗感染治疗,可以大幅度提高治愈率。

    流行病学

    本病可见于任何年龄段人群,以青壮年多见,且男性多于女性。自抗生素广泛使用以来,其发病率显著下降。同时,人类对口腔和牙齿卫生的重视也降低了肺脓肿的发生率。

    近些年人口老龄化,很多卧床的老年患者因吸入风险增加,而导致老年肺脓肿比例增多。死亡率也随着抗生素的广泛应用及及时的引流措施而有所下降。

    疾病类型

    根据患病时间长短,可分为:

    急性肺脓肿:病程在6周以内。

    慢性肺脓肿:病程超过6周。

    根据感染途径不同,可分为:

    原发性肺脓肿:又称吸入性肺脓肿,是最常见的类型。多见于易于误吸的无基础疾病者,病原菌多来源于口、鼻、咽部。

    继发性肺脓肿:多继发于有肺部基础疾病、肺部邻近器官有化脓性病变者。

    血源性肺脓肿:多见于身体其他部位发生感染,其致病菌经血液循环播散至肺部引起。

  • 肺脓肿是一种感染性疾病,其发生与病原菌感染、支气管阻塞、全身免疫力降低等因素密切相关。该疾病以混合性感染为主,常见病原菌包括厌氧菌、兼性厌氧菌和需氧菌,其中以厌氧菌占主导地位。根据病原菌感染途径,可分为原发性肺脓肿、继发性肺脓肿和血源性肺脓肿。此外,任何导致全身免疫力和气道防御清除功能降低的因素都是肺脓肿的易患因素。

    基本病因

    原发性肺脓肿(吸入性肺脓肿)

    常为混合性感染,病原菌以链球菌、厌氧菌为主(如消化道链球菌属、梭杆菌属等),经口、鼻、咽腔吸入致病。因右主支气管较陡直,且管腔较大,故吸入物常进入右肺,形成单发脓腔。此外,脓腔形成的部位还与误吸时体位有关。

    继发性肺脓肿

    病原菌多来源于原有肺部基础疾病(如细菌性肺炎、支气管扩张、空洞型肺结核等),或肺部邻近器官化脓性病变(如膈下脓肿、肾周围脓肿、阿米巴肝脓肿等)。此外,支气管异物阻塞,是临床上常见导致小儿肺脓肿的病因。

    血源性肺脓肿

    多由肺外病灶(如皮肤、软组织感染、疖肿、化脓性骨髓炎、肝脓肿等)的致病菌入血播散至肺部引起。血源性肺脓肿形成的脓腔多较小,且分布在两肺外野。常见病原菌如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等。

    诱发因素

    正常人体存在免疫和气道防御清除功能,一般患病率较低。

    日常口腔不洁、鼻窦炎、牙周疾病、牙龈炎等可促进厌氧菌滋生,此时,若处于酗酒、滥用违禁药品、镇静剂过量、癫痫发作、全身麻醉等意识障碍,或因鼻胃管、气管插管等引起的贲门功能障碍,或由于受寒、极度疲劳等诱因下,因全身免疫力和气道防御清除功能降低,吸入的病原菌可致病。

  • 肺脓肿的症状因病程长短及病情程度不同表现各异。该病常见症状有高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等。部分病程较长、病情严重的患者可出现大咯血,伴发疲劳、食欲不振、盗汗等全身症状,少数患者可无明显不适。

    典型症状

    早期

    起病较急,多表现为畏寒、高热、咳嗽、咳痰等,但咳嗽较轻,痰量较少。

    进展期

    若感染不能及时控制,约1~2周后咳嗽可加剧,此时,若脓肿破溃入支气管,痰量可显著增多(每天量可达300~500 ml),且有臭味儿,部分患者会出现痰中带血。

    慢性期

    若病情迁延达3个月以上,除咳嗽、咳痰外,还可出现不同程度的咯血、消瘦、乏力、低热等慢性消耗病态。

    伴随症状

    胸痛

    当炎症累及胸膜时,可出现胸痛。

    气急

    当胸痛限制呼吸运动时,可出现气急。

    全身症状

    当病变范围进一步扩散时,可伴有精神萎靡、全身乏力、多汗、食欲减退等。

  • 当易患人群(日常口腔不洁、有肺部基础疾病或皮肤感染者)出现畏寒、发热、咳嗽、咳痰等表现时,需警惕肺脓肿的可能,应立即就医。

    就诊科室

    呼吸内科或胸外科。

    就诊流程

    就诊时医生可能会问如下问题来初步了解患者病情,患者可提前做好回答的准备:

    哪里不舒服,有多久了?

    症状出现前有无受寒、酗酒、过度疲劳等诱发因素?

    是否有误吸的因素?如口腔卫生欠佳,牙周炎,或老年患者卧床进食呛咳等?

    发病后做过什么检查,期间是否接受过治疗,以及治疗效果如何?

    发病以来精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等是否发生明显改变?

    医生会依据病史(患者的诱因、症状及体征),结合血常规和胸部影像学检查在作出诊断。

    相关检查

    医生查体

    通过肺部视诊、触诊、叩诊、听诊可进行初步筛查。

    视诊:慢性患者患侧胸廓稍塌陷,急性期患者可无明显异常;

    触诊:当炎症累及胸膜时,双手紧贴两侧胸壁可感觉有摩擦感;

    听诊:呼吸音低,有时可闻及湿罗音(似“小水泡”音)或空嗡音(似“嗡”音)等;

    叩诊:叩击肺部可出现浊音或实音(音调高、音响弱、音时短)。

    部分患者经口腔检查可见齿龈疾病表现,慢性肺脓肿患者可见有杵状指。

    实验室检查

    血常规

    可初筛患者是否处于炎症状态,且对病情严重程度进行初步评估。急性期白细胞总数可升高,且以中性粒细胞为主,慢性期白细胞可稍升高或正常,但红细胞和血红蛋白可减少。

    微生物学检查

    有助于作出病原诊断,并帮助开展针对性抗生素治疗。特殊病原体致病的患者,其痰、胸腔积液及血培养可找到特殊病原体(如结核分枝杆菌、寄生虫、支原体等)。

    影像学检查

    正侧位胸片

    该检查有利于初步判断肺部病变的类型。早期胸部X线表现为大片浓密、边缘模糊的浸润阴影。脓肿形成后,阴影中可见一个或多个空腔,空腔可见“气-液平面”。

    胸部CT检查

    该检查对肺脓肿的诊断价值高,能更准确地定位和发现体积较小的脓肿。主要表现为空洞或伴“气-液平面”的脓腔影。

    特殊检查

    纤维支气管镜检查:有利于仔细观察肺病病变,明确病因和做病原学检查。此外,检查时还可吸引脓液解除梗阻。

    鉴别诊断

    本病会和肺炎、支气管肺癌、空洞型肺结核、肺囊肿继发感染等疾病有相似之处,医生将从多方面详细检查进行判断。

    肺炎

    早期肺脓肿与肺炎在症状和胸部X线表现上很相似。肺炎,特别是细菌性肺炎影像学会有肺实变改变,但较少有空洞或“气液平”改变。痰为铁锈色、无臭味,此外痰或血的细菌培养是重要的检查方法。

    支气管肺癌

    当癌性病变发生液化形成“癌性空洞”时,胸部X线表现与肺脓肿较相似。但支气管肺癌多见于40岁以上患者,且一般无畏寒、高热等全身症状,其影像学提示空洞壁厚、内面凹凸不平,部分可伴有淋巴结肿大,病理学检查可显示癌细胞。

    空洞型肺结核

    慢性期肺脓肿与空洞型肺结核在症状及胸部X线表现上很相似,但空洞型肺结核多见于右肺上叶尖后段和下叶背段,可伴有午后低热、盗汗,以及经痰培养能找到结核杆菌,可进行鉴别。

    肺囊肿继发感染

    当囊肿发生感染,液化、坏死后可见“气-液平面”脓腔,与肺脓肿胸部X线表现上很相似。但肺囊肿继发感染无明显畏寒、高热、咳嗽,且通过前后对比胸片可行鉴别。

  • 肺脓肿多采取内科的治疗方式,经积极抗感染和痰液引流多可痊愈。若经长时间抗感染和痰液引流脓腔仍不能愈合,或形成损毁肺者,则需行外科手术切除部分肺段。

    一般治疗

    加强营养治疗:如补液、高营养、高维生素治疗;

    呼吸治疗:有缺氧表现时可以吸氧;

    痰液引流:病情较轻的患者可通过轻拍背部,每天2~3次,每次10~15分钟,促进痰液排出;若痰液黏稠不易咳出,可辅以雾化吸入生理盐水等湿化气道。

    药物治疗

    由于个体差异大,用药不存在绝对的最好、最快、最有效,除常用非处方药外,应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

    患者可在医生指导下使用以下药物进行治疗。

    临床上多采用抗生素进行治疗。在大多数情况下,抗生素最初是通过静脉给药的,当患者病情好转且症状缓解后可改为口服给药。直到症状完全消失且胸部X光片显示脓肿已经清除,才可停止使用抗生素治疗。

    在使用抗生素之前,应对血、痰等标本送检,做病原菌培养及药物敏感性试验。对于特殊病原体引起的肺脓肿,应根据病原体的种类不同而予以不同的抗感染治疗方案。

    混合性感染(以链球菌、厌氧菌为主)

    首选青霉素,还可选用或联合应用其他抗厌氧菌感染治疗,如林可霉素、克林霉素、甲硝唑等。

    金黄色葡萄球菌感染

    可选用耐青霉素酶的半合成青霉素如苯唑西林钠,或一代、二代头孢菌素(如头孢唑林、头孢克洛、头孢呋辛等);耐甲氧西林金黄色葡萄球菌应首选万古霉素、利奈唑胺等药物。

    革兰阴性杆菌感染

    常用第二、三代头孢菌素(如头孢曲松、头孢他啶等)。

    阿米巴原虫感染

    可用甲硝唑。

    手术治疗

    经有效抗生素治疗后,大多患者可治愈,但部分经药物治疗效果不佳者,可经皮肺穿刺引流。

    一般不施行外科手术,除以下情况:

    经保守治疗超过3个月效果不佳者(症状及影像学检查未见好转);

    X线显示脓腔过大(>5cm)不易闭合者;

    存在合并症(如支气管胸膜瘘、脓胸、食管瘘等),经反复抽吸冲洗脓液效果不佳者;

    病情严重者,如突发大咯血,经积极药物治疗无效需做急诊手术;

    疑似有支气管肺癌阻塞支气管,导致引流不畅者。

    目前手术治疗的方式包括肺段或肺叶切除。如脓肿大、波及到肺叶,需要进行肺叶切除;如脓腔范围小,局限于肺段,可进行肺段切除。

    中医治疗

    肺脓肿,中医谓之“肺痈”,本病多由邪热犯肺所致,其治疗的基本原则为清热解毒、化瘀排脓。治疗过程中,病情进展有缓急不同,应分期论治。

    初期:治宜疏散风热、宣肺化痰。

    成痈期:治宜清肺解毒、凉血化痰。

    溃脓期:治疗宜清热解毒、化瘀排脓。

    恢复期:治宜益气养阴、扶正补托为主,兼清余邪。

    其他治疗

    部分患者在抗生素治疗效果不佳或脓肿过大时可进行经皮肺穿刺引流。经皮肺穿刺引流属于一种有创诊疗操作,一般在超声或CT引导定位后,在局麻下经皮穿刺入肺,后置管引流脓肿。其常见并发症有脓胸、脓气胸、支气管胸瘘或出血等

  • 肺脓肿的预后取决于患者的机体免疫力、病原体的毒力及是否早期合理运用抗生素治疗。早期、及时、有效的治疗,可以提高治愈率,降低病死率。从目前统计数据来看,肺脓肿总体的死亡率为5%~10%。

    多数患者经积极抗感染治疗8~12周后,脓腔可完全吸收或仅剩下少量纤维瘢痕。

    有以下几种情况提示预后较差:

    X线显示肺部的脓腔直径较大(特別是大于6cm者),或肺部存在多个脓腔者;

    体质较弱的患者,如年龄较大、免疫功能较弱者;

    未能及时治疗,尤其是症状迁延时间超过6周者(即慢性肺脓肿患者);

    患者体内的致病菌毒力较强,包括金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌等。

    并发症

    当肺脓肿病变扩大靠近胸膜时,可刺激局部胸膜分泌纤维蛋白,形成局限性胸膜炎,继而发生胸膜粘连。

    若靠近胸膜的脓肿发生破溃,脓液可进入胸膜腔,可继发脓胸、脓气胸或支气管胸膜瘘。经早期、及时、有效的抗感染治疗,避免病情进一步发展,是预防并发症的主要措施。

  • 肺脓肿的治疗时间相对较长,患者除了要积极配合医生治疗外,还需进行个人日常生活管理。此外,我们也提倡患者家属能做好家庭护理,以促进患者早日康复。针对普通人群,因积极避免可能的诱发因素,做到防范于未然。

    复诊

    针对肺脓肿的患者,临床上一般治愈后也需要出院带药,居家口服抗生素。一般在出院后1个月左右,患者需要来院复查肺部CT,确保肺脓肿完全康复。

    家庭护理

    保持环境清洁:应定时开窗通风,维持室内空气清新,期间应注意保暖,避免受凉;

    维持适宜的体温:冬天应注意保暖,可采用空调、热水袋、被褥等;

    保持皮肤清洁:部分大量出汗的患者,家属应协助进行温水擦浴,及时更换衣服和被褥,并注意保持皮肤的清洁、干燥;

    辅助排痰:家属应鼓励患者进行有效的咳嗽,经常活动及变换体位,轻拍患部背部,每天2~3次,每次10~15分钟,以利痰液的排出。

    日常生活管理

    休息与运动:需要进行卧床休息,不要进行剧烈的活动,待症状完全好转后,可进行适当的室内外活动。

    饮食:多饮水,并食用高热量、高蛋白、易消化的食物,忌辛辣油腻物。

    口腔卫生:积极做好口腔护理,如勤漱口、勤刷牙,随时保持口腔湿润、清洁,防止口腔污染分泌物误吸入肺。

    老年患者,如因卧床进食误吸导致的肺脓肿,建议留置胃管或空肠营养管,降低呛咳误吸风险。并加强口腔护理。

    日常病情监测

    观察痰液变化:包括痰液的量、颜色、性状、气味等,并注意观察患者咳嗽是否有力,排痰是否通畅。

    生命体征:病情较重的患者应密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及神志的变化。

    特殊注意事项

    患者出院后,仍需遵医嘱口服抗生素治疗,期间不可自行停药,且需要在医生建议的时间内进行复诊,以明确炎症已完全吸收。患者治愈后应警惕呼吸道感染,避免吸入粉尘。

    预防

    普通人群日常应做好口腔护理、勤漱口、勤刷牙,有口、鼻、咽腔慢性感染者,应及时就医治疗。

    积极避免引发全身免疫力和气道防御清除功能降低的诱因,如酗酒、受寒、极度疲劳等。此外,还应积极治疗原发病灶,如肺炎、皮肤疖、痈或肺外化脓性病变等。